行 業(yè) 動 態(tài)
Industry trends
各市、州、直管市、神農架林區(qū)人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，在鄂相關商業(yè)保險機構：
根據《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）要求，為指導各市（州）開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，規(guī)范大病保險招投標與合同管理，現將《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本（2015年版）》印發(fā)給你們，
請你們認真研究，在開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作時參照執(zhí)行。
?
?
?
湖北省人力資源和社會保障廳
湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會
湖北省財政廳
中國保險監(jiān)督管理委員會湖北監(jiān)管局
?
2015年12月12日??????
湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本
（2015年版）
?
甲方：＊＊市（州）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險主管部門（以下簡稱甲方）
乙方：＊＊商業(yè)保險機構（以下簡稱乙方）
?
根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號），以及相關法律、法規(guī)，本著平等協商和誠實信用的原則，經甲乙雙方協商，簽訂如下合同：
一、投保人、保險人、被保險人
第一條??投保人為甲方，統一負責利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金/新型農村合作醫(yī)療基金（以下統稱“居民基本醫(yī)?；稹保楸槐ｋU人向乙方投保大病保險。本合同所稱大病保險均指以居民基本醫(yī)?；鹳徺I的大病醫(yī)療保險。甲方授權其所屬的醫(yī)療保險經辦機構負責居民大病保險日常管理工作。
保險人為乙方，負責承保大病保險，并按照本合同條款履行保險責任。乙方不得將本保險合同業(yè)務轉包給第三方。
被保險人為參加＊＊市（州）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險/新型農村合作醫(yī)療（以下統稱“基本醫(yī)療保險”）的城鄉(xiāng)居民。參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民均同時參加大病保險。
二、合同期限
第二條??合作期限原則上不低于三年，合同期限自2016年1月1日零時至＊＊年12月31日24時止。
第三條??被保險人享受大病保險待遇與享受基本醫(yī)療保險待遇時間一致，停止享受基本醫(yī)療保險待遇時，同時停止享受大病保險待遇。
三、保費及撥付
第四條??參加城鄉(xiāng)居民大病保險的保費，根據鄂政辦發(fā)〔2015〕79號文件要求確定，本合同有效期限內大病保險保費標準為每人每年度＊＊元。保費從居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?，城鄉(xiāng)居民個人不繳費。
甲方按月（季）分期分批將大病保險保費撥付給乙方。每個保險年度，甲方在撥付保費時，按當年保費總額10%預留考核保證金。次年第一季度由甲方對乙方履行全年大病保險合同情況進行考核，考核后30日內根據考核情況結算。
四、理賠支付
第五條??保障范圍。被保險人一個結算年度內患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，納入大病保險賠付范圍。
第六條??起付標準。一個保險年度內，大病保險起付標準為1.2萬元。
第七條??理賠比例。由乙方按照本合同規(guī)定的比例賠付大病保險金：（1）1.2萬元起付標準為年度免賠，一年只能扣除一次。（2）起付標準以上部分實行分段累計按比例賠付，1.2萬元至3萬元（含）部分賠付55%，3萬元至10萬元（含）部分賠付65%，10萬元以上部分賠付75%。（3）大病保險年度最高賠付限額為＊＊萬元。一個保險年度內，乙方對被保險人累計賠付達到最高限額的，對該被保險人的保險責任終止。
第八條??大病保險基金支付的范圍：與基本醫(yī)療保險保持一致（按基本醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定執(zhí)行）。
第九條??城鄉(xiāng)居民大病保險就醫(yī)管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關規(guī)定。
第十條??合同生效后，甲方按規(guī)定向乙方繳納大病保險保費的同時，應向乙方提供被保險人的基本信息（包含姓名、性別、年齡、身份證號碼及醫(yī)?？ㄌ枺┳鳛槔碣r依據。乙方在收取保費后，應及時出具相應的保險單據。
新增人員在參加基本醫(yī)療保險并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件后，自然納入參保繳費年度的大病保險保障范圍。
第十一條??被保險人發(fā)生的應由大病保險賠付的費用，實行一站式即時結算的，乙方須于收到定點醫(yī)療機構申報資料的次月底前將賠付費用支付給定點醫(yī)療機構。
對未實行一站式即時結算的被保險人，乙方在接受相關理賠申請材料齊全后，在15個工作日內完成費用審核和賠付。對手續(xù)不齊全的理賠申請，應在3個工作日內一次性告知被保險人完善有關材料。
乙方在每年12月底前大病保險結案率應不低于95%（可由招標確定）。結案率=本年累計已決賠案件數/本年累計立案件數。
第十二條??大病保險按照每年1月1日至12月31日為一個保險結算年度。當被保險人在定點醫(yī)療機構住院治療時間跨兩個保險結算年度時，按照居民基本醫(yī)療保險跨年度結算方式劃分其歸屬。
五、合作管理
第十三條??甲乙雙方采取聯合辦公的形式開展城鄉(xiāng)居民大病保險的支付、管理與服務工作，乙方在甲方的指導下開展醫(yī)療服務監(jiān)管等工作。甲乙雙方要對工作人員進行醫(yī)療保險政策、管理知識等方面的培訓。
乙方應派駐專人在大病保險服務窗口為參保人員提供大病保險的政策宣傳、咨詢、解釋、接案賠付等服務。
第十四條??甲方有權監(jiān)督乙方的復核、結算、理賠全過程，并對出現的問題，及時予以糾正；乙方有權對甲方在管理工作中出現的問題提出意見和建議。
基本醫(yī)療保險就醫(yī)、籌資標準、結算管理等政策發(fā)生調整時，甲方及時告知乙方，乙方應做好應急處理預案。乙方辦理大病保險業(yè)務時出現異常情況，要及時通報甲方。甲乙雙方建立定期溝通協調機制，通報各自在大病保險運行過程中發(fā)現的問題并協商制定解決方案。
第十五條??乙方應依托甲方現行的醫(yī)療保險信息系統，遵循管理服務流程來處理大病保險費用結算事宜，與甲方實現信息系統平臺對接，共享賠付信息，提供“一站式”即時結算，最大限度地為被保險人提供服務。
第十六條??聯合開展異地就醫(yī)的核查。甲方支持乙方參與被保險人在異地就醫(yī)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督和管理、開展異地就診醫(yī)療費用審核等工作。乙方協助甲方對異地就醫(yī)人員異地就醫(yī)情況進行調查，并就調查結果進行協商。
第十七條??甲乙雙方簽訂合同情況、大病保險收入與賠付情況等定期按規(guī)定向社會公開，接受社會監(jiān)督。
六、權利與義務
第十八條??甲方的權利與義務：
1．按照合同約定及時、足額撥付保費，并監(jiān)督乙方按照合同約定及時、足額理賠。
2．支持乙方建立與基本醫(yī)療保險信息系統相銜接的大病保險信息系統。
3．依托基本醫(yī)療保險信息系統，提供必要的信息或授予乙方必要的醫(yī)療費用核查權限。
4．支持乙方對有異議的醫(yī)療費用提出復核。
5．支持乙方對醫(yī)療過程進行風險管控，并協調處理相關問題；支持乙方與相關定點醫(yī)療機構的合作，為乙方進入定點醫(yī)療機構完成大病保險核查工作提供必要支持；支持乙方為長期患大病的被保險人建立個人檔案，對其住院及治療過程進行隨訪。
6．通過建立投訴受理渠道、日常抽查等方式對乙方提供服務及賠付情況進行監(jiān)督。
第十九條??乙方的權利與義務：
1．須配備不少于＊＊人的專職工作人員。其中，醫(yī)學專業(yè)＊＊人，醫(yī)療保險專業(yè)＊＊人，并保證工作人員的穩(wěn)定性。
2．應安排工作人員加強醫(yī)療服務巡查，包括協助審核被保險人身份、告知被保險人權益和義務，以及醫(yī)療服務合規(guī)性核查等。
3．對大病保險實行單獨建賬，單險種管理，并接受甲方不定期的監(jiān)督抽查。
4．對被保險人的醫(yī)療費用審核結果進行復核，對不屬于大病醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用予以拒付，并將拒付原因及金額函告甲方。
5．負責在甲方基本醫(yī)療保險管理信息系統中建立大病保險管理模塊，或者負責建立與基本醫(yī)療保險銜接的大病保險信息系統和管理軟件，并承擔由此產生的信息系統運行費用，開展大病保險結算服務管理工作。
6．按照合同約定及時、足額理賠，不得以任何理由拒絕賠付符合政策規(guī)定的大病醫(yī)療費用。
7．對發(fā)生的理賠數據實時上報給甲方，并于每月前五個工作日內將上月大病保險賠付清單和數據分析報告報送甲方。報告內容包括賠付按病種、年齡段、費用段分類；賠付人數；人均費用及增長率；賠付明細匯總表等。每季度提交資金使用情況分析報告，按考核年度提交總結報告。
8．乙方應做好大病保險賠付情況的監(jiān)測分析，及時向甲方通報賠付過程中出現的風險和問題。發(fā)現資金運行異常情況要做好深入調查和問題剖析，在7個工作日內以書面形式向甲方提出預警，并提供可行的控費建議或方案。
9．保證被保險人賠付信息資料完整，統一賠付案卷必備資料目錄，確保手續(xù)完備、審批嚴格、流程清晰、單據齊全、信息真實。因故或協議期滿導致協議終止時，要將所有數據庫和紙質資料按照檔案管理的有關規(guī)定妥善保存，以備甲方查閱、審核。
10.?對甲方提供的被保險人信息以及相關資料承擔保密責任，
不得用于其他用途，不得向第三方泄露。
七、考核與管理
第二十條??甲方建立對乙方的考核機制，乙方自覺接受甲方的工作指導與監(jiān)督檢查?？己宿k法由甲方征求乙方意見制定。
甲方有權邀請相關機構人員組成考核小組，對乙方相關工作進行考核，內容包括合同履行、按時理賠、服務質量、財務管理等。
第二十一條??乙方未履行責任的，甲方按照考核辦法對年度履約保證金予以相應扣減，情節(jié)嚴重的解除合同，追繳已撥付的大病保險保費，并報相關部門依法追究其責任。
乙方拒絕、故意拖延大病保險資金賠付或賠付不足額、服務態(tài)度差及因上述原因造成投訴、上訪、舉報、起訴等情況，甲方一經核實，除要求乙方應按規(guī)定追賠被保險人理賠金外，并有權扣減乙方＊＊%的考核保證金，甲方有權單方解除本合同。如甲方解除本合同的，乙方必須退回相應的大病保險保費。
第二十二條??甲乙雙方嚴格履行合同，任何一方因未按約定履行本合同條款的，對方有權要求違約方采取補救措施，造成經濟損失的應賠償。
乙方因違反合同約定，嚴重損害甲方或被保險人或定點醫(yī)療機構的權益，甲方有權解除本合同，并就違約情況提請有關部門依法追究責任。
第二十三條??乙方利用專業(yè)技術和行業(yè)信息之便，故意隱瞞和掩蓋自身過失，違背投標承諾和未盡義務，甲方可依法追究乙方的責任并索取賠償，且不受合同時效的限制。
八、盈虧調整
第二十四條??乙方承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的綜合費率（包括盈利與經營成本）為保費總額的＊%（招標確定，控制在實際保費收入總額的5%以內），在＊年合同期限內，以市（州）為單位實行跨年度統籌核算盈虧，不得與所轄縣（市、區(qū)）單獨算賬，超過本合同約定部分的結余資金全部返還甲方并劃入市（州）大病保險基金。非政策性虧損全部由乙方承擔；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險政策調整等政策性原因帶來的虧損，由甲乙雙方分擔，具體分擔比例為甲方＊%，乙方（100－＊）%。
九、其他事項
第二十五條??甲乙雙方發(fā)生有關大病保險爭議時，可通過協商解決；協商不成的，可提請地方政府調解，或依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。調解或訴訟期間，本合同繼續(xù)執(zhí)行。
第二十六條??任何一方由于不可抗力（包括戰(zhàn)爭、嚴重火災、洪水、臺風、地震等）影響合同履行時，經權威機構證明或雙方確認，可部分或全部免除責任。
第二十七條??其他約定事項：如果國家、省政策調整，自新政策（或規(guī)定條例）生效之日起無條件自動變更，雙方協商簽訂補充協議一同生效。
第二十八條??與本合同有關的招標文件（包括補充文件）、中標通知書、乙方投標文件、現場澄清文件，以及與本合同有關的政策文件等均為本合同不可分割的部分。本合同未盡事宜，可以簽訂補充合同或協議加以補充。補充合同或協議與本合同具有同等法律效力。
第二十九條??本合同在甲乙雙方法定代表人或其授權代表簽字蓋章后生效。
本合同一式＊份，甲乙雙方各執(zhí)一份，政府招標管理部門執(zhí)一份，各縣市區(qū)醫(yī)療保險主管部門各備案一份，具有同等法律效力。
（此合同書系范本，各市（州）可根據當地實際情況進行適當調整）
?
?
甲方（蓋章）：??????????????????乙方（蓋章）：
代表（簽字）：??????????????????代表（簽字）：
?
地??址：????????????????????????地??址：
電??話：????????????????????????電??話：
傳??真：????????????????????????傳??真：
日??期：????年???月???日????????日??期：????年???月???日
